morbidity and mortality

in ICU, we have fewer cases to handle, but we offer maximal care that one could offer to those who are in need. still there are cases which we are not able to salvage, for example those who are in really bad with impending mortality, and those which curative management was not available at the time of diagnosis, due to whatever reason.

please never forget about the man who had anti-NMDA encephalitis, who presented with subacute onset of confusion, with florid frontal lobe symptoms, followed with increased in stupor, respiratory distress, and most importantly, excessive orofacial movement and dyskinetic movement of limbs – seizure mimics. the prognosis could be poor, as there is no specific therapy that could be directed to the condition. intravenous immunoglobulin may not be suitable in case of high fever. and even with plasmapheresis, many of them still remains in that poor condition. those who have an identified source of neoplasm/ malignancy might or might not be benefited from resection. young women with benign teratoma, classically.

never forget about the case with open pulmonary TB being undiagnosed for years, with poor respiratory reserve and emphysematous lungs. in case of respiratory distress, please actively look for any pneumothorax. also to have a look on the blood gas to seek out which type of respiratory failure it is. be it type I, or type II. if you miss a pneumothroax and connect the patient back to a ventilator, you are creating a positive pressure ventilation which definitely worsens the chest condition and leads to lethal tension pneumothorax. in case of hypotension and shock, always classify it into which type of shock it could be – cardiogenic, or non-cardiogenic (which can be distributive, hypovolaemic, or obstructive), pneumothorax and tamponade should be recognisable. always think about the 5Hs 5Ts which have been taught in ACLS.

ACLS is useful. follow the secondary survey, ABCDs.

drowning lady. only fifty odds. failure to achieve adequate oxygenation despite high PEEP and high FiO2. bronchoscopy might only be helpful in those with obstructive lesions, and had limited role in aspiration, but risking the patient to de-recruitment. check the airway with DL, or FOB.

ischemic bowel por-por. i felt really helpless to her condition, despite what i could offer, including inotropic support, fluid resuscitation, taking over her airway and breathing by IPPV. if the surgeon is not doing the things, what could i do? i mean, how should i have done to strongly influence and persuade the parent team?

last long night, in BPT. then, to koh tao!

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特訓

試前特訓雞精班。唔識嘅,還是比識嘅多,做得好嘅地方,依舊只有小部分。
學習引擎依然唔係好運作緊。
思考緊一個問題。有d 咩心理因素會構成主動學習:求知嘅慾望?解難嘅需要?is it for fun, or is it for relief of distress – not necessarily distress, but some degree of stress?
我覺得自己依然係後者。

Watching ERCP

Spent an afternoon in the endoscopy suite – therapeutic procedures are always interesting =) i find looking at the turbid bile, and those shit-like biliary stone/ sludge being drained very therapeutic (治愈) to me too. Somehow similar to those videoes of squeezing comedo pimples in YouTube. lol

小事,之一

這個七月,被安排了好多休假,都是之前或之後的公眾假期補假。於是,工作了三個星期,結果休假了都差不多一整個禮拜。我沒打算去認真數算,的確,知悉了數字亦不代表甚麼,只不過是意味著,未來兩個月,將要很乖巧的努力工作,在不識天昏地暗的病房裡,call 得生理時鐘都變得紊亂的醫院裡,祈禱著全新的黎明,然後再次碰見你的伙伴,對你說一聲,辛苦了。

神教醫院內科部,暫時未遇上真正仆街的人。雖然有時候還是會受到不盡不實的責斥,然而那都不過是始於自己的無能與一時的軟弱,而勾引起上司的反應。這尤其見於 on call 的時候,在感到軟弱的時候,人就會很自然的想去尋得庇護。然而,我最近又在想,當你去尋靠他人的時候,那個他又未必真正的比你更堅強。也許他亦經歷著苦痛,忍受著疲乏,處理著一些你不可能探知的事情。我是這樣解釋給自己聽的,因為這樣想著,內心會好過一點,而漫漫長夜,也變得沒有那麼漫長。不知道我的護士同事們也想過這個不,若真也遇上這種和善的人,是多麼值得感恩的事。

1. 打豆
昨夜從候士民群組中見到伙伴的求救,說有一個打不到的豆,想知有誰人方便過去看一看。期時六點半有多,我剛做完功課。

所謂打不到的豆,就是連血姑都經過多番嘗試之後,依然沒能夠弄出一個intravenous (IV) access的一等一難題。要知道每天血姑都要抽取過百個病人的血液樣本與set drips, 她們都實戰經驗豐富,往往一針則血,無往而不利。那些讓她們都感到頭痕的情況,自非一般人能夠輕易取下,更何況,是經驗尚淺的候士民?

那一開始,我只是本著試一試的心,就當作是累積經驗。

知會了伙伴一聲,這就轉過頭來,走到病床之前。病床上是一個很瘦弱的婆婆,真正的骨瘦嶙峋,緊閉著雙眼,鼻頭上帶著氧氣管,雙手有點腫,靜靜的在躺著,一副累透的樣子。床邊只有婆婆的兒子,相信他是工作過後來探望婆婆的吧。我預計到之後的畫面,作為兒子的他未必會受得了,於是就禮貌的邀請他暫時離開一下。他點了點頭,就在轉身暫別之時,他問道:「婆婆情況如何?」

「其實我並不清楚婆婆的病歷,或者你要聯絡負責的姑娘與主診醫生。」我答道。那時候,心裡頭其實有另外一把聲音,告訴我,其實兒子是清楚婆婆病況的,也許他需要的是另一個人的話語,去確認這樣一個情況,而最好,那個人是一個醫生。但我沒有去empathesize, 我沒有。

準備工具,扭開床邊掛燈,我注視著婆婆的雙手,那佈滿皺紋的皮膚,上面是一片紅的藍的,而手掌都因為瘀血腫起來了。

將抽血帶纏在那不比椅腳粗的手臂,我努力的去探尋那一切可能的靜脈入口。只是,那些常用的血管,不是被破瘀了一片,就是看也看不到,觸也觸不到。有好幾次自己以為感覺到皮下的靜脈,卻發覺那其實是幼得像米粉一樣的 tendon/muscle, 軟軟的,但 not obliterable. 又有好幾次是當真的發現如比髮絲粗一點點的血管,試針,結果穿破了變成一堆瘀血,只得用力的按壓著。

「婆婆,要忍住啊,我知道好痛啊,但真係要忍住啊。你好堅強啊。」

床燈照著,只見佝僂的影子在牆上,婆婆默不作聲,只有 grimacing 的表情,與最自然的 withdrawal reflex. 而我,只能捉住婆婆冰冷的手,去阻撓著這些移動。

婆婆聽到了這個後生仔的聲音嗎?又抑或,其實那些話只是我對著自己同樣在 grimacing 的內心在說?

斜眼一看,原來兒子就靜靜的站在簾子旁邊看著,我覺得他的眼角濕了。

一番嘗試,總之,打到了。

「婆婆,打完喇,你好叻啊,辛苦晒喇。」

那已經是差不多三十分鐘的事。我看見床邊的好多針頭,血綿,酒精布,包裝袋,還有兩個有點虛脫的影子。

候士民的生活已經展開了兩個星期了。我一直想抽些少時間去記錄與整理一下生活中所遭遇的人與事,以及當中的反思。然而,當每每回到家中,即使靜下來坐在電腦枱前,但工作所帶來的體力與心神消耗,亦早已磨滅做任何事情的原動力。多少個黃昏,稍一安頓下來,自會緩緩入睡;多少個晚上,飯氣攻心,根本談不上打開書本筆記,作任何複習。從前,自己總想透過通訊工具去找朋友寒暄,現在,我有時候連答覆一句的心思也沒有。

1. Pre-internship

為期一週的pre-internship programme,容許即將上任的候士民,前往未來三個月(即所謂第一水)工作的醫院,去shadow 當時候份屬第四水 (即接下來七月的新醫官(Medical officer)) 的候士民,學習見識一下候士民的工作,以及當中必不可缺的知識與技術。經過一連串administrative 的簡介會後,正式上病房已經是見習週的第二天下午了。這是自己即將服務的神教醫院一貫作風。從其他同學口中得知,有很不少醫院在見習週開始前已經完成了費時的admin 簡介會,於是在見習週第一天便已經披掛上陣。聽著聽著他們的分享,自己內心都開始焦急著了︰我很害怕自己一個人成不了事。對於候士民的職責,我感到很模糊,很不安。我直覺多一點時間在病房,就能學到多一點求生技巧。

但那時候已經發現,真真正正當上一個醫生,與五年來醫學生時代所幻想,所曾接觸的,絕對是兩回事。

不同人有著不同的工作風格。而我相信自己是那一種,不苟言笑,只會默默地工作的窮酸臭醫生。你會發現,原來身邊有很多人都懂得如何去分配與活用有限的時間,去完成最起碼的工作,以及為自己爭取到最多的靜養時間。他們很聰明能幹,至少,我相信自己未來要花上許多的時間與努力,才能達到他們的高度。不少人都分享到關於在工作上的那一團火,訴說著那團火會在永不止息的工作前,漸漸煙沒。取而代之,是如何能夠更有效率地去把手頭上的任務完成,然後回到窩裡去。我質疑這是否正確的工作態度,於是很努力的警惕著自己,別要忘記patient care,別要忘記humanity,要讓內心的火焰一直燒得旺盛,並要點燃起身邊的友伴們。

Shadowing 的過程之中,亦漸漸地對未來的工作,有了一個很概括的印象。Sign lab results, +/- 出job sheets (1), sign consent forms, 收症, 跟round, 抽a 抽v +/- set drip (2), 應對姑娘阿sir 的基本consult, 出consult, +/- 打差心 (3), 做bedside procedures (4).

(待續)

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(1): 神教醫院的內科部對待候士民尚算不薄,另有聘用名為”physician assistant” (PA) 的文書助理。基本上在office hours 所有job sheets 都由PAs 一手包辦。這實在省卻了很一大部份候士民最討厭的工作 (太無聊了)

(2): 人的身體裡基本上有兩種血管,動脈與靜脈。候士民主要負責抽所有動脈血,以及抽靜脈血作配血用途。其他靜脈血都有phlebotomists (人稱血姑) 負責。她們每個人都技藝非凡,絕對是”一針”見血 (而蠢蠢的候士民還在努力地尋找著入針的血管)。打drip 又叫打鹽水豆/打豆,其”豆”實乃一藍色橡膠物,因外形似一粒豆,故得此名。基本上每一位需要靜脈注射治療的院友都需要打豆。其實過程就是將一個附有膠管的針頭穿破靜脈,然後順勢將膠管推入血管,並拔出針頭,在膠管外露空氣的一端,給扭上一粒藍豆。接下來每一次靜脈注射,就是通過這粒豆豆去落藥了。

(3): discharge summary. 候士民都很幸福,因為親愛的MO 會負責這份工作。

(4): 不同類型都有。目前都已經做了幾個抽腹水,做過一個抽胸腔。抽骨髓,抽腦脊液etc